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Informations personnelles
     
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Employeur :  
     
Téléphone - résidence :   -
Téléphone - bureau :   -
Télécopieur :   -
Courriel  
     
Informations sur le véhicule
     
Année :  
Marque :  
Modèle :  
Nombre de c.c. :  
No. de série :  
Moto ou VTT modifié :   Oui Non
si oui, expliquez  
     
Date d'achat :    
Année :  
Mois :  
Jour :  
Neuf ou usagé :   Neuf Usagé
     
Prix payé incluant équipements et taxes :  
Valeur marchande actuelle :  
     
Informations sur les conducteurs
     
Concuteur 1    
Nom :  
Date de naissance :  
Principal ou occasionnel :   Principal Occasionnel
Permis de conduire depuis :  
Propriétaire d'une moto ou d'un VTT depuis :   (Année)
     
Concuteur 2    
Nom :  
Date de naissance :  
Principal ou occasionnel :   Principal Occasionnel
Permis de conduire depuis :  
Propriétaire d'une moto ou d'un VTT depuis :   (Année)
     
Concuteur 3    
Nom :  
Date de naissance :  
Principal ou occasionnel :   Principal Occasionnel
Permis de conduire depuis :  
Propriétaire d'une moto ou d'un VTT depuis :   (Année)
     
Dossiers de conduite des conducteurs

Suspension du permis de conduire ou perte de points de démérite ou condamnation criminelle
Date Circonstances Suspension ou nb. de points perdus.

Accidents ou sinistres au cours de 5 dernières années
Date Circonstances Montant payé


Votre assureur a-t-il résilié un contrat ou refusé de vous assurer :
Oui Non
Nom de votre assureur antérieur :

No. de police :

Êtes-vous membre d'un club ou d'un association de motocyclistes :
Oui Non
Si oui, nommez-les :

 
Informations sur la police
 
Cochez ci-dessous les garanties désirées :
Responsabilité civile (obligatoire)    
Tous risques   Franchise désirée :
Collision ou versements   Franchise désirée :
Accidents sans collision ni versement (feu, vol, vandalisme)   Franchise désirée :
Risques spécifiés   Franchise désirée :
     
Garanties additionnelles désirées : (spécifiez)  
     
Date d'entrée en vigueur
     
Si la police est requise, quelle doit être la date d'entrée en vigueur ?    
     
Autres polices d'assurance
     
Veuillez indiquer les dates d'échéance des polices d'assurance suivantes, s'il y a lieu :    
Automobile :  
Assureur actuel :  
     
Bateau :  
Assureur actuel :  
     
Entreprise :  
Assureur actuel :  
     
Habitation :  
Assureur actuel :  
     
Informations complémentaires
     
Veuillez inclure tout renseignement supplémentaire que vous désirez ajouter ou obtenir.  
     
   


Sans frais : 1-800-760-6440
Téléphone : (450) 546-2733

Courriel : info@jlb.qc.ca
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