Soumission Assurance - Auto - Habitation - Entreprises

Assurez votre moto!
Chez AssurExperts J.Léon Bernard Inc., on fait de la moto !

DU NOUVEAU EN ASSURANCE MOTO
GARANTIE DE REMPLACEMENT *

4 assureurs majeurs :
- JEVCO
- PAFCO
- CLUB 14 (AXA)
- GROUPE 3 PCS

Rabais féminin
Tarification pour membres de la FMQ
Tarification pour membres de Moto Tourisme Québec
Rabais pour systèmes d’alarme reconnus

Avenant d’indemnisation sans dépréciation en cas de perte totale ou de perte partielle

*Garantie de remplacement pouvant aller jusqu’à 5 ans pour les motos neuves valant jusqu’à $40 000 avant taxe.

Plan de financement de prime sur 3 ou 4 mois.

Remplissez le formulaire suivant pour avoir une soumission.

Ceci n'est pas une police d'assurance. Veuillez nous contacter si vous désirez assurer votre moto ou VTT.

Informations personnelles

Nom :

Prénom :

Adresse :

Ville :

Province :

Code Postal :

Date de naissance :

Année :

Mois :

Jour :

Occupation :

Employeur :

Téléphone - résidence :

Téléphone - bureau :

Télécopieur :

Courriel

Informations sur le véhicule

Année :

Marque :

Modèle :

Nombre de c.c. :

No. de série :

Moto ou VTT modifié :

Oui Non

si oui, expliquez

Date d'achat :

Année :

Mois :

Jour :

Neuf ou usagé :

Neuf Usagé

Prix payé incluant équipements et taxes :

Valeur marchande actuelle :

Informations sur les conducteurs

Concuteur 1

Nom :

Date de naissance :

Principal ou occasionnel :

Principal Occasionnel

Permis de conduire depuis :

Propriétaire d'une moto ou d'un VTT depuis :

(Année)

Concuteur 2

Nom :

Date de naissance :

Principal ou occasionnel :

Principal Occasionnel

Permis de conduire depuis :

Propriétaire d'une moto ou d'un VTT depuis :

(Année)

Concuteur 3

Nom :

Date de naissance :

Principal ou occasionnel :

Principal Occasionnel

Permis de conduire depuis :

Propriétaire d'une moto ou d'un VTT depuis :

(Année)

Dossiers de conduite des conducteurs

Suspension du permis de conduire ou perte de points de démérite ou condamnation criminelle

Date	Circonstances	Suspension ou nb. de points perdus.

Accidents ou sinistres au cours de 5 dernières années

Date	Circonstances	Montant payé

Votre assureur a-t-il résilié un contrat ou refusé de vous assurer :
Oui Non
Nom de votre assureur antérieur :

No. de police :

Êtes-vous membre d'un club ou d'un association de motocyclistes :
Oui Non
Si oui, nommez-les :

Informations sur la police

Cochez ci-dessous les garanties désirées :

Responsabilité civile (obligatoire)

Tous risques

Franchise désirée :

Collision ou versements

Franchise désirée :

Accidents sans collision ni versement (feu, vol, vandalisme)

Franchise désirée :

Risques spécifiés

Franchise désirée :

Garanties additionnelles désirées : (spécifiez)

Date d'entrée en vigueur

Si la police est requise, quelle doit être la date d'entrée en vigueur ?

Autres polices d'assurance

Veuillez indiquer les dates d'échéance des polices d'assurance suivantes, s'il y a lieu :

Automobile :

Assureur actuel :

Bateau :

Assureur actuel :

Entreprise :

Assureur actuel :

Habitation :

Assureur actuel :

Informations complémentaires

Veuillez inclure tout renseignement supplémentaire que vous désirez ajouter ou obtenir.

Sans frais : 1-800-760-6440
Téléphone : (450) 546-2733

Courriel : info@jlb.qc.ca